臨汾新聞網(wǎng)訊 近年來，在鄉(xiāng)寧縣委,、縣政府的高度重視和大力支持下,，該縣醫(yī)療集團(tuán)以巡回醫(yī)療為突破口，充分發(fā)揮“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”優(yōu)勢(shì),，著力破解慢病管理難題,，有效建立慢病防控閉環(huán)管理體系，使得全縣慢病防控各項(xiàng)指標(biāo)大幅提升,，為百姓帶來了實(shí)實(shí)在在的健康獲得感,。
鄉(xiāng)寧縣醫(yī)療集團(tuán)憑借這份亮眼的“成績(jī)單”,，先后成為全國(guó)首批“縣域慢病管理中心”“中國(guó)慢病協(xié)同體示范單位”，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)被編入中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)交流中心出版的《中國(guó)縣域慢病管理進(jìn)展報(bào)告》藍(lán)皮書,，為其他縣域提供了可借鑒,、可復(fù)制、可推廣的慢病管理“新樣板”,。
巡回醫(yī)療 精準(zhǔn)發(fā)力
“您的血壓測(cè)量值偏高,，建議連續(xù)三天早中晚各測(cè)一次?！薄澳难遣▌?dòng)大,，一定要注意作息和飲食?！?月5日,，在縣醫(yī)療集團(tuán)慢病管理中心，工作人員王穎,、王秀萍正通過電話,、微信等方式，對(duì)第8輪巡回醫(yī)療摸排出來的慢病高危人群進(jìn)行健康隨訪和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),。
慢性病發(fā)病率高,、危害性大，既要“防”也要“管”,。在沒有成熟案例可借鑒的情況下，縣醫(yī)療集團(tuán)大膽邁出第一步,，直面公共衛(wèi)生體系中的薄弱環(huán)節(jié),，針對(duì)轄區(qū)地域廣、人口多,、居住分散等特點(diǎn),，在2019年5月成立慢病管理中心之前，就開啟了第1輪巡回醫(yī)療,。
“第1輪巡回醫(yī)療的主要目的就是,，摸清慢病人群底數(shù)，了解慢病管理現(xiàn)狀,?！甭」芾碇行闹魅芜B紅英說，“我們派出了720余人次醫(yī)務(wù)人員,，歷時(shí)71天對(duì)全縣182個(gè)村進(jìn)行巡回醫(yī)療,，共服務(wù)居民15300人次，并以村為單位建立了182個(gè)微信工作群,，從中發(fā)現(xiàn)大多患者對(duì)疾病的認(rèn)知度低,、規(guī)范用藥意識(shí)差，且基層醫(yī)務(wù)機(jī)構(gòu)承接能力有限，難以滿足群眾的健康服務(wù)需求,?！?/p>
一道道難題亟待解決，縣醫(yī)療集團(tuán)迎難而上,，借著第2輪,、第3輪巡回醫(yī)療的契機(jī)，從最先開展慢病管理工作的3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一家衛(wèi)生服務(wù)站下轄的41個(gè)村委中選取了14個(gè)試點(diǎn),，有針對(duì)性地對(duì)慢病人群進(jìn)行診療,、追蹤和管理，不斷摸索慢病管理工作的新模式,、新路徑,。
通過一輪又一輪的巡回醫(yī)療，縣醫(yī)療集團(tuán)在精準(zhǔn)摸底的基礎(chǔ)上,，系統(tǒng)梳理了防,、篩、診,、治,、管全流程，找準(zhǔn)了問題癥結(jié)并逐項(xiàng)采取對(duì)策,，進(jìn)一步明確了方向,、錨定了目標(biāo)，對(duì)家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生的慢病工作進(jìn)行有效分工,，讓 “慢病簽約服務(wù)、大病集中救治,、政策入戶宣講”有機(jī)結(jié)合,，為慢病工作的開展打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)” 健全體系
為了破解慢病管理難題,，縣醫(yī)療集團(tuán)依據(jù)多輪次巡回醫(yī)療成果,，牽頭組建縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn),、村三級(jí)家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì),，通過下鄉(xiāng)巡診、體檢,、篩查等渠道對(duì)慢病患者進(jìn)行生活方式干預(yù)及規(guī)范化診查,，讓患者享有更便捷、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),。
“我們聚焦家庭醫(yī)生在慢病管理中動(dòng)力不足,、能力不足‘兩大斷點(diǎn)’,，在2021年6月底啟動(dòng)了‘醫(yī)防協(xié)同家庭醫(yī)生服務(wù)體系建設(shè)項(xiàng)目’，采用‘點(diǎn)數(shù)法績(jī)效激勵(lì)機(jī)制’,，以轉(zhuǎn)診服務(wù),、藥物服務(wù)等為考核指標(biāo)，對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行工作量化,，利用績(jī)效考核進(jìn)行激勵(lì)和約束,。”連紅英說,，“2022年3月,，我們對(duì)這一機(jī)制進(jìn)行了修訂，依據(jù)轉(zhuǎn)診情況對(duì)16家衛(wèi)生院進(jìn)行排名獎(jiǎng)勵(lì),?！?/p>
在健全的機(jī)制保障下，家庭醫(yī)生的內(nèi)生動(dòng)力被全面激發(fā),，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的積極性被充分調(diào)動(dòng),，群眾吃到了健康紅利、得到了最大實(shí)惠,。
管頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院里,，參與“五病”篩查的患者絡(luò)繹不絕，醫(yī)護(hù)人員逐一逐項(xiàng)記錄著相關(guān)信息,。其中,，一位70多歲的老人在此前篩查中發(fā)現(xiàn)，血壓測(cè)量值明顯超標(biāo),，通過家庭醫(yī)生緊密監(jiān)測(cè),、專家團(tuán)隊(duì)明確診斷后給予規(guī)范用藥指導(dǎo)，使老人的病情得到了有效控制,。老人的兒子也在此次篩查中被列為高風(fēng)險(xiǎn)人員，家庭醫(yī)生將繼續(xù)跟進(jìn)后續(xù)服務(wù),。
“在縣醫(yī)療集團(tuán)的幫扶和指導(dǎo)下,，我們組建了專業(yè)化的慢病團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過摸底診療對(duì)鎖定的重點(diǎn)人群進(jìn)行巡診,，將摸排出來的1660名慢病人員全部納入規(guī)范管理,。根據(jù)上級(jí)專家給出的診療建議，幫助患者上轉(zhuǎn)檢查,、住院治療,，同時(shí)將出院患者下轉(zhuǎn)至所在村級(jí)衛(wèi)生室，做好后續(xù)跟蹤服務(wù),?！必?fù)責(zé)公衛(wèi)工作的護(hù)師王麗娜介紹,，“我們還設(shè)立了由縣醫(yī)院慢病專家坐診的‘名醫(yī)工作室’，并積極開展‘五病’篩查,、藥品定制,、健康講座等服務(wù)?！?/p>
如今,，家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的慢病管理水平都有了大幅提升,。在此基礎(chǔ)上,，縣醫(yī)療集團(tuán)為促進(jìn)慢病管理工作長(zhǎng)效發(fā)展，建立了慢病管理信息化平臺(tái),，與鄉(xiāng)鎮(zhèn),、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成慢病防治網(wǎng)絡(luò)，對(duì)慢病患者實(shí)行多途徑,、智能化綜合管理,，進(jìn)一步完善了慢病防控閉環(huán)管理體系，增強(qiáng)了患者對(duì)家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的信任度與粘性,。
以點(diǎn)帶面 全面鋪開
作為縣域衛(wèi)生健康服務(wù)體系的“網(wǎng)底細(xì)胞”,，村級(jí)衛(wèi)生室在落實(shí)慢病早發(fā)現(xiàn)、早治療中發(fā)揮著第一道防線的作用,。2022年8月,，縣醫(yī)療集團(tuán)從16家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中遴選了16個(gè)公衛(wèi)工作較為突出的村級(jí)衛(wèi)生室作為標(biāo)桿衛(wèi)生室，今年3月這一數(shù)字增至81個(gè),，覆蓋了全縣近一半的衛(wèi)生室,。
“我們?yōu)槁』颊呓⒔】禉n案，進(jìn)行規(guī)范隨訪管理,，并為患者提供藥品定制一站式服務(wù),，幫助患者取藥、配藥,、送藥,，保證慢病人群供藥的及時(shí)性和用藥的連續(xù)性?！惫茴^鎮(zhèn)井上村是新增的標(biāo)桿衛(wèi)生室之一,，在此工作26年的村醫(yī)加香賢逐漸摸索出了一套慢病管理經(jīng)驗(yàn)。
在加香賢的積極督促和有效管理下,，轄區(qū)患者定期監(jiān)測(cè),、規(guī)范用藥、自我管理和防護(hù)的意識(shí)得到了大幅提升,。57歲的患者喬玉英深有感觸地說：“現(xiàn)在,，村里的慢病患者都被管理起來了,，還管得特別好。要是我們沒有按照規(guī)定時(shí)間去衛(wèi)生室測(cè)量血壓,、血糖,，大夫就主動(dòng)上門來檢查，從方方面面給出健康指導(dǎo),，把各項(xiàng)指標(biāo)控制在穩(wěn)定的范圍內(nèi),。”
慢病患者規(guī)范用藥率由28.4%提升至68.6%,，合理用藥率由36.8%提升至60.4%,，二級(jí)預(yù)防規(guī)范率由3.44%提升至45.8%……縣醫(yī)療集團(tuán)以點(diǎn)帶面，全面推進(jìn)標(biāo)桿衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作,，進(jìn)一步加強(qiáng)了縣,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)師有效聯(lián)動(dòng),，形成了“未病早預(yù)防,，小病就近看，大病能會(huì)診,，慢病有管理,，轉(zhuǎn)診幫對(duì)接”的醫(yī)防融合體系，對(duì)慢病人群進(jìn)行了 “防,、篩,、診、治,、管”合成閉環(huán)式管理,，使全縣慢病防控各項(xiàng)指標(biāo)較未規(guī)范管理前有了大幅提升。
一路走來,，縣醫(yī)療集團(tuán)摸著石頭過河,，踩穩(wěn)一步、向前一步,，扎扎實(shí)實(shí)地推進(jìn)慢病管理各項(xiàng)工作,，成功鍛造了慢病管理的“鄉(xiāng)寧經(jīng)驗(yàn)”，吸引了諸多縣級(jí)城市前來“取經(jīng)”,。
鄉(xiāng)寧縣醫(yī)療集團(tuán)黨委書記、院長(zhǎng)劉海斌說：“下一步,，我們將推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,，在學(xué)科建設(shè)、質(zhì)量管理等方面進(jìn)行優(yōu)化,，全面提升各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理能力和醫(yī)療救治能力,，進(jìn)一步深化慢病管理工作,，把服務(wù)和關(guān)愛真正送到百姓家門口，更好地滿足群眾全方位全生命周期的健康需求,?！?/p>
記者 李靜
責(zé)任編輯：暢任杰
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