臨汾新聞網(wǎng)訊 近年來，在鄉(xiāng)寧縣委,、縣政府的高度重視和大力支持下,，該縣醫(yī)療集團以巡回醫(yī)療為突破口,，充分發(fā)揮“三醫(yī)聯(lián)動”優(yōu)勢,，著力破解慢病管理難題,，有效建立慢病防控閉環(huán)管理體系,，使得全縣慢病防控各項指標(biāo)大幅提升,，為百姓帶來了實實在在的健康獲得感。
鄉(xiāng)寧縣醫(yī)療集團憑借這份亮眼的“成績單”,，先后成為全國首批“縣域慢病管理中心”“中國慢病協(xié)同體示范單位”,，相關(guān)經(jīng)驗被編入中國國際經(jīng)濟交流中心出版的《中國縣域慢病管理進展報告》藍皮書，為其他縣域提供了可借鑒,、可復(fù)制,、可推廣的慢病管理“新樣板”。
巡回醫(yī)療 精準(zhǔn)發(fā)力
“您的血壓測量值偏高,，建議連續(xù)三天早中晚各測一次,。”“您的血糖波動大，一定要注意作息和飲食,?！?月5日，在縣醫(yī)療集團慢病管理中心,，工作人員王穎,、王秀萍正通過電話、微信等方式,，對第8輪巡回醫(yī)療摸排出來的慢病高危人群進行健康隨訪和動態(tài)監(jiān)測,。
慢性病發(fā)病率高、危害性大,，既要“防”也要“管”,。在沒有成熟案例可借鑒的情況下,，縣醫(yī)療集團大膽邁出第一步,，直面公共衛(wèi)生體系中的薄弱環(huán)節(jié)，針對轄區(qū)地域廣,、人口多,、居住分散等特點，在2019年5月成立慢病管理中心之前,，就開啟了第1輪巡回醫(yī)療,。
“第1輪巡回醫(yī)療的主要目的就是，摸清慢病人群底數(shù),，了解慢病管理現(xiàn)狀,。”慢病管理中心主任連紅英說,，“我們派出了720余人次醫(yī)務(wù)人員,，歷時71天對全縣182個村進行巡回醫(yī)療，共服務(wù)居民15300人次,，并以村為單位建立了182個微信工作群,，從中發(fā)現(xiàn)大多患者對疾病的認(rèn)知度低、規(guī)范用藥意識差,，且基層醫(yī)務(wù)機構(gòu)承接能力有限,，難以滿足群眾的健康服務(wù)需求?！?/p>
一道道難題亟待解決,，縣醫(yī)療集團迎難而上，借著第2輪,、第3輪巡回醫(yī)療的契機,，從最先開展慢病管理工作的3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一家衛(wèi)生服務(wù)站下轄的41個村委中選取了14個試點，有針對性地對慢病人群進行診療,、追蹤和管理,，不斷摸索慢病管理工作的新模式,、新路徑。
通過一輪又一輪的巡回醫(yī)療,，縣醫(yī)療集團在精準(zhǔn)摸底的基礎(chǔ)上,，系統(tǒng)梳理了防、篩,、診,、治、管全流程,，找準(zhǔn)了問題癥結(jié)并逐項采取對策,，進一步明確了方向、錨定了目標(biāo),，對家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生的慢病工作進行有效分工，讓 “慢病簽約服務(wù),、大病集中救治,、政策入戶宣講”有機結(jié)合，為慢病工作的開展打下了堅實基礎(chǔ),。
“三醫(yī)聯(lián)動” 健全體系
為了破解慢病管理難題,，縣醫(yī)療集團依據(jù)多輪次巡回醫(yī)療成果，牽頭組建縣,、鄉(xiāng)鎮(zhèn),、村三級家庭醫(yī)師團隊，通過下鄉(xiāng)巡診,、體檢,、篩查等渠道對慢病患者進行生活方式干預(yù)及規(guī)范化診查，讓患者享有更便捷,、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),。
“我們聚焦家庭醫(yī)生在慢病管理中動力不足、能力不足‘兩大斷點’,，在2021年6月底啟動了‘醫(yī)防協(xié)同家庭醫(yī)生服務(wù)體系建設(shè)項目’,，采用‘點數(shù)法績效激勵機制’，以轉(zhuǎn)診服務(wù),、藥物服務(wù)等為考核指標(biāo),，對家庭醫(yī)生進行工作量化，利用績效考核進行激勵和約束,?！边B紅英說，“2022年3月，我們對這一機制進行了修訂,，依據(jù)轉(zhuǎn)診情況對16家衛(wèi)生院進行排名獎勵,。”
在健全的機制保障下,，家庭醫(yī)生的內(nèi)生動力被全面激發(fā),，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的積極性被充分調(diào)動，群眾吃到了健康紅利,、得到了最大實惠,。
管頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院里，參與“五病”篩查的患者絡(luò)繹不絕,，醫(yī)護人員逐一逐項記錄著相關(guān)信息,。其中，一位70多歲的老人在此前篩查中發(fā)現(xiàn),，血壓測量值明顯超標(biāo),，通過家庭醫(yī)生緊密監(jiān)測、專家團隊明確診斷后給予規(guī)范用藥指導(dǎo),，使老人的病情得到了有效控制,。老人的兒子也在此次篩查中被列為高風(fēng)險人員,，家庭醫(yī)生將繼續(xù)跟進后續(xù)服務(wù),。
“在縣醫(yī)療集團的幫扶和指導(dǎo)下，我們組建了專業(yè)化的慢病團隊,，經(jīng)過摸底診療對鎖定的重點人群進行巡診,，將摸排出來的1660名慢病人員全部納入規(guī)范管理。根據(jù)上級專家給出的診療建議,，幫助患者上轉(zhuǎn)檢查,、住院治療，同時將出院患者下轉(zhuǎn)至所在村級衛(wèi)生室,，做好后續(xù)跟蹤服務(wù),。”負(fù)責(zé)公衛(wèi)工作的護師王麗娜介紹,，“我們還設(shè)立了由縣醫(yī)院慢病專家坐診的‘名醫(yī)工作室’,，并積極開展‘五病’篩查、藥品定制,、健康講座等服務(wù),。”
如今,，家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的慢病管理水平都有了大幅提升。在此基礎(chǔ)上，縣醫(yī)療集團為促進慢病管理工作長效發(fā)展,，建立了慢病管理信息化平臺,，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)形成慢病防治網(wǎng)絡(luò),，對慢病患者實行多途徑,、智能化綜合管理，進一步完善了慢病防控閉環(huán)管理體系,，增強了患者對家庭醫(yī)師團隊的信任度與粘性,。
以點帶面 全面鋪開
作為縣域衛(wèi)生健康服務(wù)體系的“網(wǎng)底細胞”，村級衛(wèi)生室在落實慢病早發(fā)現(xiàn),、早治療中發(fā)揮著第一道防線的作用,。2022年8月，縣醫(yī)療集團從16家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中遴選了16個公衛(wèi)工作較為突出的村級衛(wèi)生室作為標(biāo)桿衛(wèi)生室,，今年3月這一數(shù)字增至81個,，覆蓋了全縣近一半的衛(wèi)生室。
“我們?yōu)槁』颊呓⒔】禉n案,，進行規(guī)范隨訪管理,，并為患者提供藥品定制一站式服務(wù)，幫助患者取藥,、配藥,、送藥，保證慢病人群供藥的及時性和用藥的連續(xù)性,?！惫茴^鎮(zhèn)井上村是新增的標(biāo)桿衛(wèi)生室之一，在此工作26年的村醫(yī)加香賢逐漸摸索出了一套慢病管理經(jīng)驗,。
在加香賢的積極督促和有效管理下,，轄區(qū)患者定期監(jiān)測、規(guī)范用藥,、自我管理和防護的意識得到了大幅提升,。57歲的患者喬玉英深有感觸地說：“現(xiàn)在，村里的慢病患者都被管理起來了,，還管得特別好,。要是我們沒有按照規(guī)定時間去衛(wèi)生室測量血壓、血糖,，大夫就主動上門來檢查,，從方方面面給出健康指導(dǎo)，把各項指標(biāo)控制在穩(wěn)定的范圍內(nèi),?！?/p>
慢病患者規(guī)范用藥率由28.4%提升至68.6%,，合理用藥率由36.8%提升至60.4%，二級預(yù)防規(guī)范率由3.44%提升至45.8%……縣醫(yī)療集團以點帶面,，全面推進標(biāo)桿衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作,，進一步加強了縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn),、村三級醫(yī)師有效聯(lián)動,，形成了“未病早預(yù)防，小病就近看,，大病能會診,，慢病有管理，轉(zhuǎn)診幫對接”的醫(yī)防融合體系,，對慢病人群進行了 “防,、篩、診,、治,、管”合成閉環(huán)式管理，使全縣慢病防控各項指標(biāo)較未規(guī)范管理前有了大幅提升,。
一路走來,，縣醫(yī)療集團摸著石頭過河，踩穩(wěn)一步,、向前一步,，扎扎實實地推進慢病管理各項工作，成功鍛造了慢病管理的“鄉(xiāng)寧經(jīng)驗”,，吸引了諸多縣級城市前來“取經(jīng)”,。
鄉(xiāng)寧縣醫(yī)療集團黨委書記、院長劉海斌說：“下一步,，我們將推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，在學(xué)科建設(shè),、質(zhì)量管理等方面進行優(yōu)化,，全面提升各級醫(yī)療機構(gòu)管理能力和醫(yī)療救治能力，進一步深化慢病管理工作,，把服務(wù)和關(guān)愛真正送到百姓家門口,，更好地滿足群眾全方位全生命周期的健康需求?！?/p>
記者 李靜
責(zé)任編輯：暢任杰
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