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  10月29日,，記者從太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司太原分公司（下稱(chēng)人壽太原分公司）獲悉,，太原市職工意外傷害附加保險(xiǎn)（下稱(chēng)意外傷害險(xiǎn)）已正式啟動(dòng),，9月1日以后符合條件的醫(yī)療費(fèi)用,，可憑相關(guān)資料到太原市社保大廈三層意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心窗口辦理報(bào)銷(xiāo)。

    尚無(wú)人辦理意外傷害報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)

    太原市職工意外傷害險(xiǎn)具體由人壽太原分公司承辦,，該公司在太原市社保大廈設(shè)立了意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心,。“目前,，不少人咨詢意外傷害險(xiǎn)的相關(guān)問(wèn)題,，但還沒(méi)有人辦理報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù),。”人壽太原分公司意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人表示,，需要提醒參保人員的是,，若已參加了太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并交納了意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi),，9月1日以后符合條件的醫(yī)療費(fèi),，意外傷害險(xiǎn)可追溯報(bào)銷(xiāo)。
    人壽太原分公司意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人表示,，參保人員發(fā)生意外傷害事故時(shí),，應(yīng)自意外傷害發(fā)生5日內(nèi)（死亡的48小時(shí)內(nèi)）向意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心報(bào)案，報(bào)案電話為95519（全天24小時(shí)提供咨詢,、報(bào)案,、查詢服務(wù)），報(bào)案后由該公司派人及時(shí)核實(shí),。

    符合條件的出院時(shí)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)

    一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),，意外傷害險(xiǎn)的保障待遇與職工基本醫(yī)療、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇合并計(jì)算,，年度最高報(bào)銷(xiāo)限額為40萬(wàn)元,。意外傷害險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的起付標(biāo)準(zhǔn)、限額,、比例,、目錄范圍與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定相一致。
    參保人員在太原市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī),，經(jīng)核實(shí)符合意外傷害險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)條件的,，出院時(shí)采取即時(shí)結(jié)算的方式，由意外傷害險(xiǎn)在醫(yī)院即時(shí)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用,，參保人員只負(fù)擔(dān)個(gè)人自負(fù)部分,。
    一般情況下，哪些情形符合意外傷害險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)條件,？人壽太原分公司意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，“比如，下雪路滑,，出門(mén)不小心自己摔傷,；在家登高擦玻璃，不小心自己碰傷摔傷,；使用開(kāi)水時(shí),，不小心燙傷等等。當(dāng)然，具體案例以具體核實(shí)結(jié)果為準(zhǔn),?！痹撠?fù)責(zé)人表示。
    另外,，參保人員因突發(fā)疾病造成身體意外傷害,，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用由意外傷害險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。因癲癇發(fā)作,、精神病發(fā)作,、病理性骨折等突發(fā)疾病造成身體意外傷害的，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定報(bào)銷(xiāo),。
    受到意外傷害的參保人員,，也可以按程序辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)，即轉(zhuǎn)到太原市以外的醫(yī)院就診,，這種情況下,，無(wú)法在醫(yī)院即時(shí)報(bào)銷(xiāo)。參保人員出院時(shí)需全額墊付醫(yī)療費(fèi)用,，攜帶相關(guān)資料到意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。

    不能即時(shí)報(bào)銷(xiāo)的要備齊所需資料

    參保人員在醫(yī)院即時(shí)報(bào)銷(xiāo)時(shí),，需要提供的資料主要是職工醫(yī)保診療手冊(cè)或社?？āＤ敲?，不能即時(shí)報(bào)銷(xiāo)時(shí)（包括上述9月1日以后的追溯報(bào)銷(xiāo)）,，需準(zhǔn)備的資料有哪些？
    參保人員申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)前未身故的,，需要提供的資料包括7種：出院結(jié)算發(fā)票（原件）,；醫(yī)院診斷書(shū)（原件）；病歷復(fù)印件及費(fèi)用總明細(xì),；患者本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)或社?？ǎㄔ换颊弑救算y行卡（借記卡原件及復(fù)印件）,；患者本人身份證（原件及復(fù)印件）,；意外出險(xiǎn)證明或責(zé)任認(rèn)定書(shū)（可以為復(fù)印件，視出險(xiǎn)原因分類(lèi)提供）,。
    患者申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)前已身故的,，申請(qǐng)人（具有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人）持9種資料申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)：出院結(jié)算發(fā)票（原件）、醫(yī)院診斷書(shū)（原件）,、病歷復(fù)印件及費(fèi)用總明細(xì),、患者本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)和醫(yī)保卡（原件）；申請(qǐng)人本人身份證原件及復(fù)印件,；保險(xiǎn)金領(lǐng)取人的銀行卡（借記卡）原件及復(fù)印件,；法定繼承人告知表（意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心提供固定格式）；所有法定繼承人身份證復(fù)印件,；意外傷害證明或責(zé)任認(rèn)定書(shū)（可以為復(fù)印件,，視出險(xiǎn)原因分類(lèi)提供）。
    需要注意的是,，非保險(xiǎn)人權(quán)益人代辦申請(qǐng)時(shí),，除提供以上資料外，還需提供保險(xiǎn)金權(quán)益人授權(quán)委托書(shū)（意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心提供固定格式）及代辦人的身份證原件及復(fù)印件,。

    第三人責(zé)任事故可申請(qǐng)先行支付

    應(yīng)由第三人承擔(dān)的意外傷害事故賠償責(zé)任,，經(jīng)意外事故責(zé)任認(rèn)定部門(mén)認(rèn)定由參保人員承擔(dān)部分責(zé)任的，其個(gè)人承擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)用由意外傷害險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo),。
    應(yīng)由第三人全額承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,，但無(wú)法確定第三人或第三人無(wú)力支付的，經(jīng)意外事故責(zé)任認(rèn)定部門(mén)或司法機(jī)關(guān)核定后,，意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心可根據(jù)參保人員先行支付的申請(qǐng),，從意外傷害險(xiǎn)資金中先行給付。對(duì)不符合先行支付條件的,，意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面告知參保人員,，并說(shuō)明不予先行支付的原因。
    意外傷害保險(xiǎn)先行支付第三人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的,，參保人員需將追償權(quán)力轉(zhuǎn)移給意外傷害險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu),，由承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向第三人追償。追償所得資金,，用于償還意外傷害險(xiǎn)先行支付的醫(yī)療費(fèi)用,。
    人壽太原分公司意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，涉及第三人應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的事故證明材料包括：出險(xiǎn)當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)的事故證明材料,、法院判決證明,、案件調(diào)解證明、事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)（交通事故）等,。上述材料包含不同類(lèi)型出險(xiǎn)責(zé)任的事故證明材料,，實(shí)際工作中可根據(jù)事故性質(zhì)分類(lèi)提供。需先行支付的還應(yīng)填寫(xiě)先行支付申請(qǐng)及追償權(quán)轉(zhuǎn)讓書(shū),。

本報(bào)記者　王斌

    ○特別提醒

    1
    意外傷害是指突發(fā),、外來(lái)、非本人意愿造成人身傷害的客觀事件,。參保人員因意外傷害發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,，由意外傷害險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo),。具體報(bào)銷(xiāo)時(shí)，需要注意兩點(diǎn)：一是報(bào)案,，二是備齊相關(guān)資料,。
    2
    在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害等情形,，應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為工傷,，由工傷保險(xiǎn)基金解決相關(guān)待遇，不在意外傷害險(xiǎn)范圍內(nèi),。
    3
    參保人員發(fā)生意外傷害,，自事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)未提出申請(qǐng)的，視為自動(dòng)放棄本次意外傷害報(bào)銷(xiāo)權(quán)益,。